Ciężki zespół serotoninergiczny stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.
Patomechanizm: nadmierna stymulacja serotoninergiczna receptprów 5-HT2A i 5-HT1A.
Przyczyną jest przypadkowe lub celowe zażycie nadmiernej ilości subsstancji stymulujących uwalnianie lub hamujących wychwyt serotoniny w zakończeniach nerwowych:
Subastancje mogące powodować zespół serotoninergiczny
- Leki przeciwdepresyjne:
- SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny): fluoksetyna, citalopram, escitalopram, paroksetyna, sertralina.
- SNRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny): wenlafaksyna, duloksetyna.
- TLPD (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne): amitryptylina, imipramina, nortryptylina.
- IMAO (inhibitory monoaminooksydazy): fenelzyna, izokarboksazyd, tranylcypromina.
- Atypowe leki przeciwdepresyjne: trazodon, bupropion, mirtazapina.
- Inne: lit, buspiron.
- Leki na migrenę:
- Tryptany: sumatryptan, ryzatryptan.
- Pochodne ergotaminy: ergotamina, metyloergonowina.
- Opioidy:
- Wysokiego ryzyka: tramadol, petydyna, fentanyl, dekstrometorfan.
- Średniego ryzyka: fentanyl, oksykodon, metadon, tapentadol.
- Niskiego ryzyka: morfina, kodeina.
- Substancje nielegalne:
- MDMA (ecstasy)
- LSD
- Kokaina
- Amfetamina i pochodne
- Inne:
- Linezolid
- Metoklopramid
- Ondansetron
- Błękit metylenowy
- Dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum)
Objawy:
- nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa – wzmożenie odruchów ścięgnistych, obustronny objaw Babińskiego, kloniczne kurcze mięśni, mioklonie, drżenie, sztywność
- nadmierne pobudzenie układu współczulnego – wzrost temperatury ciała, tachykardia i obfite pocenie
- zaburzenia świadomości, głównie splątanie z silnym niepokojem psychoruchowym.
Kryteria diagnostyczne Huntera:
- Ekspozycja na substancje serotoninergiczne w ostatnim czasie
- Rozpoczęcie lub eskalacja leczenia lekami serotoninergicznymi
- Dołączenie leku lub zmiana w leczeniu innymi lekami które mogą zaburzać metabolizm leków serotoninergicznych
- Przedwakoanie leku serotoninergicznego
- Przynajmniej jedno z poniższych:
- mioklonie spontaniczne
- indukowalne mioklonie (także w obrębie mięśni okoruchowych) z pobudzeniem i poceniem
- drżenia i nadmierne odruchy ścięgniste
- nadciśnienie i gorączka powyżej 38 °C z miokloniami
Rozpoznanie różnicowe ze złośliwym zespołem neuroleptycznym (ZZNL) (wybrane aspekty):
- Objawy zwspoły serotoninergicznego występują zazywyczaj gwałtownie.
- ZZNL zazwyczaj postępuje w przeciągu dni a nawet tygodni.
- Typowym obrazem ZZNL jest dystonia i dyskineza, podczas gdy w zespole serotoninergicznym występują częsciej drżenia i drgawki.
LECZENIE:
- stanowisko monitorowane ze względu na ryzyko rozwoju ostrej niewydolności oddechowej i zatrzymania krążenia
- odstawienie leków mogących powodować zespół serotoninergiczny (powyżej)
- benzodiazepiny w calu uspokojenia chorego i ograniczenia drżeń. W przypadku mocno nasilonych drgawek może być konieczna śpiączka farmakologiczna
- zwalczanie hipertensji i tachykardii (b-blokery, leki działające obwodowo)
- gorączka jest najczęściej spowodowana nadmierną aktywnością mięśniową, paracetamol i NLPZ mogą być nieskuteczne. Leczenie gorączki powinno zacząć się od zatrzymania drżeń ciała
- monitoring funkcji nerek i poziomu CPK (rabdomioliza)
- unikaj fentanylu, dopaminy, chlorpromazyny, propranololu, bromokryptyny, dantrolenu i leków o działaniu przeciwcholinergicznym (haloperydol, droperydol), hamujących pocenie i stymulujących wzrost temperatury ciała
- podaż antagonistów nie jest konieczna w większości przypadków. Jedyny dostępny – Cyproheptadyna – jest przede wszystkim lekiem blokującym receptor histaminowy-1, co wywołuje sedację i jest korzystne w leczeniu zespołu serotoninergicznego. Dawkowanie: dawka nasycająca 12mg a następnie 2mg co 2h do uzyskania odpowiedzi klinicznej