Guz chromochłonny w OIT

Ostatnia modyfikacja: 18.05.2026 18:54

Cel artykułu: Praktyczne postępowanie z guzem chromochłonnym i przyzwojakami w OIT i na sali operacyjnej — (farmakologia receptorowa, sekwencja blokady α/β oraz dodatkowe narzędzia centralnej sympatykolizy).

Kluczowe rozważanie

β-bloker podany przed wystarczającą α-blokadą może prowokować ostrą niewydolność lewokomorową.

W OIT guz chromochłonny rzadko jest rozpoznaniem wyjściowym. Zwykle dekonspiruje się w jednym z trzech scenariuszy:

  • nierozpoznany guz dekompensuje się okołooperacyjnie lub po urazie,
  • pacjent przyjmowany z opornym, hiperdynamicznym przełomem nadciśnieniowym,
  • katecholaminergiczna kardiomiopatia / niewydolność wielonarządowa o niejasnej etiologii.

We wszystkich tych sytuacjach mechanizm szkody jest ten sam: niekontrolowany wyrzut katecholamin. I we wszystkich obowiązują te same zasady farmakologii receptorowej.

Kiedy podejrzewać w OIT

  • napadowe HT z hiperdynamicznym profilem (niskie lub prawidłowe SVRI mimo wysokiego MAP)
  • triada: ból głowy + potliwość + tachykardia podczas przełomu
  • oporne HT mimo polipragmazji hipotensyjnej
  • ortostatyczna hipotensja w wywiadzie obok napadowego HT (relatywna hipowolemia)
  • kardiomiopatia katecholaminergiczna / obraz Takotsubo bez wyraźnego stresora
  • przełom indukowany induktorem anestezji, intubacją, zabiegiem na jamie brzusznej, sterydami, metoklopramidem, β-blokerem
  • incydentaloma nadnercza + jakikolwiek objaw adrenergiczny
  • guz pozanadnerczowy (śródpiersie, paragangliom przyaortalny, zachyłki szyjne) + labilna HT

⚠️ Pułapka: brak guza w nadnerczach nie wyklucza rozpoznania. 15–20% guzów chromochłonnych jest zlokalizowanych poza nadnerczami (przyzwojaki). Diagnoza jest biochemiczna, nie obrazowa.

Epidemiologia w skrócie

  • częstość 2–8 / mln / rok; 0.1–0.6% pacjentów z HT
  • dawniej "reguła 10%" (10% pozanadnerczowych, dwustronnych, złośliwych, rodzinnych) — obecnie nieaktualna: 30–40% przypadków ma podłoże genetyczne (SDHx, VHL, RET, NF1, MAX, TMEM127)
  • śmiertelność nierozpoznanego guza okołooperacyjnie: 20-40%
  • śmiertelność rozpoznanego, prawidłowo przygotowanego: < 3%

Mapa receptorowa: dlaczego to ma znaczenie

Receptor Lokalizacja Efekt agonizmu Klinicznie znaczy
α1 postsynaptycznie, mięśniówka naczyń wazokonstrykcja wzrost SVR, afterloadu
α2 presynaptycznie (autoreceptor), CNS hamowanie uwalniania NA redukcja centralnego napędu współczulnego
β1 mięsień sercowy, JG ↑ inotropizm, ↑ chronotropizm, ↑ renina wzrost CO, HR
β2 mięśniówka oskrzeli, naczynia mięśni szkieletowych bronchodilatacja, wazodylatacja "zawór bezpieczeństwa" przeciw α1

Profil wydzielania guza ma znaczenie:

  • NA-dominujące (większość nadnerczowych pheo, większość przyzwojaków) → α1 >> β → wazokonstrykcyjne przełomy z wysokim SVR
  • Adrenalino-dominujące (mniejszość, częściej nadnerczowe) → mieszany α + β → przełomy hiperkinetyczne, mogą imitować wstrząs septyczny
  • dopaminergiczne (rzadkie, "ciche") → mogą być normotensyjne lub nawet hipotensyjne

Dlatego nie da się jednym schematem leczyć wszystkich pheo — trzeba znać profil hemodynamiczny pacjenta.

Diagnostyka w warunkach OIT

Pierwsza linia:

  • wolne metanefryny w osoczu (sensitivity 96–99%, specificity 89–97%) — test z wyboru
  • alternatywnie: frakcjonowane metanefryny w DZM (jeśli oznaczenie z osocza niedostępne)
  • chromogranina A — wsparcie, czuła ale niespecyficzna (wzrost przy różnych guzach neuroendokrynnych)

Druga linia / nieoczywiste przypadki:

  • test supresyjny z klonidyną (0.3 mg p.o., pomiar metanefryn po 3 h)
  • 68Ga-DOTATATE PET (lepsze niż MIBG dla przyzwojaków i przerzutów)
  • Scyntygrafia MIBG SPECT (klasyczne, ale niższa czułość niż DOTATATE)

⚠️ Pułapka u krytycznie chorych: stres, ból, sepsa, wstrząs, leki sympatykomimetyczne — wszystko podnosi metanefryny. Wartości < 3× ULN w OIT należy interpretować ostrożnie. Wynik > 4× ULN jest praktycznie diagnostyczny niezależnie od kontekstu.

Czego nie robić:

  • nie zlecać metanefryn pacjentom we wlewie z adrenaliny/NA
  • nie ufać pojedynczemu wynikowi w fazie ostrego stresu
  • nie odkładać terapii w oczekiwaniu na potwierdzenie — przy klinicznym podejrzeniu i hiperdynamicznym przełomie należy leczyć

Dlaczego β-blokada przed α-blokadą jest niebezpieczna

Wydzielane przez guz katecholaminy działają jednocześnie na:

  • α1 → wazokonstrykcja (↑ afterload)
  • β1 → ↑ inotropizm, ↑ HR (↑ CO, częściowo kompensuje afterload)
  • β2 → wazodylatacja w łożysku mięśniowym (naturalny zawór bezpieczeństwa)

W stanie wyjściowym istnieje pewna równowaga: α1 ciągnie SVR w górę, β2 trzyma SVR w dole. CO jest podtrzymywane przez β1.

Podanie β-blokera (zwłaszcza nieselektywnego — propranolol, ale przy wyższych dawkach również metoprolol traci selektywność) wywołuje:

Blokada β2  → utrata wazodylatacji mięśniowej
            → stymulacja α1 zostaje BEZ przeciwwagi
            → gwałtowny wzrost SVR i afterloadu

Blokada β1  → spadek inotropizmu i chronotropizmu
            → spadek rzutu serca

Efekt w LV:
  ↑ afterload  +  ↓ inotropizm  +  ↓ HR (brak kompensacji)

Skutki:
→ ostra niewydolność lewokomorowa
→ obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny
→ spadek perfuzji wieńcowej (wysokie napięcie ścienne + niskie CO)
→ niedokrwienie miokardium
→ błędne koło

Opisane są zgony i wstrząs kardiogenny po pojedynczej dawce propranololu u nierozpoznanego pheo. Mechanizm jest ściśle farmakologiczny, nie idiosynkratyczny — wynika z anatomii receptorowej.

Wniosek operacyjny: β-bloker wprowadzamy dopiero po zapewnieniu wystarczającej blokady α1, niezależnie od selektywności preparatu.

Strategia α-blokady

Cel: osiągnąć normotensję, umiarkowaną ortostatyczną hipotensję, ustąpienie napadów, ekspansję wolemii. Klasyczne kryteria Roizena: BP < 165/90 leżąc, > 80/45 stojąc, brak zmian ST-T, ≤ 1 PVC / 5 min.

Lek Mechanizm Dawka Uwagi
Fenoksybenzamina nieodwracalny, niekompetytywny α1+α2 10 mg BID → 40–100 mg/d klasyczny gold standard; długi okres półtrwania; niedostępna w Polsce
Doksazosyna selektywna α1, mechanika kompetycyjna 2 mg/d → 8–32 mg/d krótsza, łatwiejsza okołoperacyjnie; może być wyparta z receptora przy wyrzucie
Prazosyna selektywna α1, mechanika kompetycyjna 1 mg BID → 20 mg/d tańsza alternatywa, krótszy T½
Urapidyl (i.v.) α1 + częściowy agonista 5-HT1A wlew 9–30 mg/h bridge therapy w OIT, mało hipotensji ortostatycznej
Fentolamina (i.v.) α1+α2 nieselektywna bolus 1–5 mg lek rescue w ostrym przełomie; niedostępna w Polsce

Minimum 7–14 dni przed planowym zabiegiem. W warunkach pilnych: doksazosyna lub urapidyl + magnez + CCB jako bridge.

Po uzyskaniu α-blokady — ekspansja wolemii (krystaloidy 1500–2000 mL/d, dieta solna). Pacjenci są chronicznie hipowolemiczni z powodu wazokonstrykcji, i bez tego rozwiną głęboką hipotensję pooperacyjną.

Strategia β-blokady

Wskazania: tachykardia > 100/min, arytmie nadkomorowe, dławica, kardiomiopatia katecholaminergiczna z dysfunkcją LV.

Bezwzględny warunek: wcześniejsza, ustabilizowana α-blokada (minimum 3 dni).

Lek Profil Dawka
Propranolol nieselektywny, lipofilny (CNS) 10–40 mg TID p.o.
Atenolol/Metoprolol β1-selektywny standardowe dawki
Esmolol (i.v.) β1-selektywny, ultrakrótki bolus 0.5 mg/kg, wlew 50–200 µg/kg/min
Labetalol α1 + β nieselektywny (stosunek 1:7) kontrowersyjny — względna przewaga β może wywołać niewydolność LV

Esmolol jest najbezpieczniejszy okołooperacyjnie ze względu na sterowalność. Labetalolu wielu autorów odradza w monoterapii pheo.

Centralna sympatykoliza i adjuwanty

Sama blokada obwodowa α/β często nie wystarcza. Drugi tor — redukcja centralnego napędu współczulnego — daje znacznie lepszą kontrolę napadów.

Deksmedetomidyna (α2 agonista)

  • selektywność α2:α1 = 1620:1 (klonidyna: 220:1)
  • działa presynaptycznie (hamuje uwalnianie NA) i centralnie (locus coeruleus)
  • sedacja bez depresji oddechowej, anksjoliza, antynocycepcja
  • redukuje wyrzut katecholamin podczas intubacji, ekstubacji, manipulacji chirurgicznej
  • bolus 0.5–1 µg/kg / 10 min, wlew 0.2–1.4 µg/kg/h
  • w OIT: stosowana okołooperacyjnie i w przełomach katecholaminergicznych jako alternatywa dla klonidyny
  • działa synergicznie z α1-blokadą

Magnez

  • hamuje uwalnianie katecholamin z rdzenia nadnerczy i z zakończeń współczulnych
  • bezpośrednia wazodylatacja
  • antagonizm NMDA, działanie antyarytmiczne
  • redukuje wrażliwość α-receptorów na agonistów
  • adjuwant śródoperacyjny (James, 1989; potwierdzone w licznych seriach)
  • wlew 1–2 g/h; CHPL: do 12g/d w pierwszej dobie, potem do 6g/d
  • cel: Mg 2.0–2.5 mmol/L (niektórzy do 3.0)
  • w sytuacjach skrajnych — głównie do indukcji i czasu manipulacji guzem

Gabapentynoidy

  • wiążą się z podjednostką α2δ kanałów Ca²⁺ — redukują uwalnianie Glu, NA, substancji P
  • centralny efekt sympatykolityczny i przeciwbólowy
  • użyteczne w stanach napadowej hiperaktywacji współczulnej (PSH, neuropatie autonomiczne)
  • gabapentyna 300–1200 mg TID, pregabalina 75–300 mg BID
  • enteralnie przez zgłębnik/PEG

Ketamina

  • antagonista NMDA, antynocyceptywna
  • kontrowersyjna w pheo: bolus w dawce anestetycznej jest pośrednim sympatykomimetykiem (zwiększa wyrzut endogennej NA → ryzyko przełomu)
  • w dawkach subanestetycznych (0.1–0.3 mg/kg/h we wlewie) — bezpieczna, dominuje efekt antynocyceptywny i centralna blokada NMDA
  • redukuje zapotrzebowanie na opioidy → mniej pośredniej stymulacji współczulnej z bólu i wind-up'u
  • nie podawać bolusów indukcyjnych podczas aktywnego wydzielania

Postępowanie w ostrym przełomie

Cel: szybka kontrola BP bez wywoływania niewydolności LV.

Lek Dawka Profil
Nikardypina wlew 5–15 mg/h CCB, bezpieczny, łatwy do miareczkowania
Nitroprusydek 0.5–3 µg/kg/min rescue, uwaga cyjanki przy długim wlewie
Magnez bolus 2–4 g, wlew 1–2 g/h szczególnie przy tachyarytmii
Esmolol (tylko jeśli α już zablokowane) dla tachykardii / arytmii
Deksmedetomidyna bolus + wlew gdy dominuje stymulacja / pobudzenie

⚠️ Czego nie robić w przełomie: β-bloker w monoterapii, nitrogliceryna (rozwija tachyfilaksję w godziny), atropina, metoklopramid, droperidol, glukagon, ACTH, sterydy w dużych dawkach — wszystko może prowokować lub nasilać wyrzut.

Postępowanie okołooperacyjne

Premedykacja:

  • kontynuować α-bloker do rana operacji
  • benzodiazepina lub deksmedetomidyna do anksjolizy
  • magnez bolus przy indukcji

Indukcja i utrzymanie:

  • bezpieczne: propofol, etomidat, fentanyl, remifentanyl, rokuronium, wekuronium, sewofluran, izofluran
  • unikać: ketamina w bolusie, atropina, sukcynylocholina (kontrowersyjne, fascykulacje mogą uciskać guz), pankuronium, morfina (uwalnianie histaminy), efedryna, metoklopramid, halotan (uczula miokardium na katecholaminy)

Linie i monitorowanie:

  • linia tętnicza przed indukcją
  • CVL z możliwością pomiaru CVP/ScvO2
  • pomiar rzutu serca (PiCCO / Swan-Ganz / TEE)
  • mieć dostępne: esmolol, nikardypina, NA

Krytyczne momenty:

  • intubacja → pre-bolus magnezu + esmololu + opioidu
  • manipulacja guzem → szczyt wyrzutu, wlewy nikardypiny / nitroprusydku, magnezu
  • podwiązanie żyły odprowadzającej → moment największego ryzyka. Po przecięciu BP może spaść do 60/30 w ciągu minut. Mieć NA gotową.

Po resekcji:

  • pacjent staje się zależny od NA przez 12–48 h (utrata napędu katecholaminowego + utrzymująca się α-blokada)
  • ryzyko hipoglikemii (utrata katecholaminergicznej kontrregulacji) — kontrola glukozy co 1–2 h
  • pozostawić α-bloker odstawiony, β-bloker zwykle też
  • monitorowanie metanefryn 2–6 tygodni po zabiegu — ocena efektu leczenia chirurgicznego (radykalne?)

Pheochromocytoma Multisystem Crisis (PMC)

Najcięższa postać dekompensacji guza — śmiertelność do 50%.

Obraz:

  • naprzemienne skoki HT i głęboka hipotensja
  • hipertermia > 40°C
  • encefalopatia / śpiączka
  • niewydolność wielonarządowa (ARDS, AKI, hepatopatia, DIC)
  • kwasica mleczanowa
  • często wyzwala go zabieg, uraz, sterydoterapia, ciąża, infekcja

Postępowanie:

  • α-bloker i.v. + magnez i.v.
  • wlew NA w fazie hipotensji (kontrowersyjne ale konieczne)
  • agresywna resuscytacja płynowa
  • aktywne chłodzenie
  • VA-ECMO jako bridge w przypadku załamania hemodynamicznego
  • chirurgia odroczona do stabilizacji (chyba że źródłem destabilizacji jest sam guz — wtedy operacja ratunkowa)

Pułapki

  • β-bloker przed α-blokerem — opisane wyżej
  • "ujemne" wyniki obrazowania nadnerczy → wykluczają tylko pheo nadnerczowe, nie przyzwojaki
  • pojedynczy prawidłowy pomiar metanefryn nie wyklucza guza wydzielającego epizodycznie — powtórzyć w czasie napadu
  • nitrogliceryna w długim wlewie traci skuteczność (tachyfilaksja) w 12–24 h
  • pacjent po α-blokerze jest funkcjonalnie hipowolemiczny — konieczna podaż płynów
  • pacjent po resekcji guza może wymagać NA przez wiele godzin — przedwczesne odstawienie wlewu kończy się głęboką hipotensją
  • kardiomiopatia katecholaminergiczna może wyglądać jak Takotsubo lub kardiomiopatia septyczna — w razie wątpliwości oznaczyć metanefryny

Podsumowanie

Rozpoznanie  : biochemiczne (metanefryny), nie obrazowe
Sekwencja    : α najpierw, β później, NIGDY odwrotnie
Mechanizm β-bez-α: utrata wazodylatacji β2 → niezablokowane α1 →
                  ↑ afterload + ↓ inotropizm → ostra LV failure
Adjuwanty    : deks (centralna sympatykoliza), magnez (blokada wyrzutu),
               gabapentynoidy (sympatykoliza CNS), ketamina (tylko wlew)
W przełomie  : nikardypina, magnez, deks; nigdy β solo
Po resekcji  : zależność od NA, hipoglikemia, kontrola metanefryn

Funkcjonalnie:
- α-blokada (fundamentalne postępowanie przygotowawcze),
- centralne wyciszenie napędu andrenergicznego (dexmedetomidyna, gabapentynoidy, ketamina),
- tłumienie wyrzutu i redukcja efektu w momentach krytycznych (magnez, nitroprusydek, nikardypina)

Użyte skróty:

  • CCB - calcium channel blocker (bloker kanału wapniowego)
  • CO - cardiac output (rzut serca)
  • CNS - central nervous system (ośrodkowy układ nerwowy)
  • CVL - central venous line (cewnik centralny)
  • CVP - central venous pressure (ośrodkowe ciśnienie żylne)
  • HR - heart rate (częstość serca)
  • HT - hypertension (nadciśnienie tętnicze)
  • JG - aparat przykłębuszkowy
  • LV - left ventricle (lewa komora)
  • MAP - mean arterial pressure (średnie ciśnienie tętnicze)
  • NA - noradrenalina
  • NMDA - N-methyl-D-aspartate
  • PMC - pheochromocytoma multisystem crisis
  • PSH - paroxysmal sympathetic hyperactivity (napadowa hiperaktywacja współczulna)
  • PVC - premature ventricular contraction (dodatkowy skurcz komorowy)
  • SVRI - systemic vascular resistance index (wskaźnik systemowego oporu naczyniowego)
  • TEE - transesophageal echocardiography (echokardiografia przezprzełykowa)
  • ULN - upper limit of normal (górna granica normy)

Piśmiennictwo

← Powrót do spisu treści