Cewnik Swana-Ganza (PAC) we wstrząsie kardiogennym — ściąga

Zakres i założenia tej ściągi
- Kontekst: monitorowanie wstrząsu kardiogennego (CS), u chorego leczonego lub kwalifikowanego do mechanicznego wspomagania krążenia (tMCS: Impella, VA-ECMO), w modelu sieci hub–spoke.
- Punkt wyjścia: zespół OIT przyzwyczajony do PICCO; cel — zbudować „intuicję PAC".
- Obejmuje: wybór metody monitorowania oraz interpretację parametrów PAC i ich konsekwencje kliniczne.
- NIE obejmuje: patofizjologii i leczenia wstrząsu, techniki zakładania cewnika, analizy krzywych ciśnień krok po kroku.

1. Dlaczego PAC, a nie PICCO / termodylucja przezpłucna

Kluczowa myśl: PICCO odpowiada na pytanie „jaki jest przepływ i ile jest wody w płucach" — i jest świetny w sepsie/ARDS. PAC odpowiada na pytanie „jak pracują prawe i lewe serce oraz krążenie płucne" — a to jest pytanie wstrząsu kardiogennego i terapii urządzeniami. Pod Impellą metody oparte na konturze tętna i termodylucji zawodzą; zostają ciśnienia z PAC + SvO₂ → rzut metodą Ficka.

1a. Co mierzy, a czego nie mierzy każda z metod

1b. Problem Impelli — dlaczego PICCO przestaje działać

⚠️ Pod Impellą:
- Kontur tętna (PICCO, FloTrac) jest nieważny — ciągły, osiowy przepływ pompy deformuje falę tętna; algorytm konturu nie odróżnia własnego wyrzutu LV od przepływu generowanego przez urządzenie.
- Termodylucja (również z PAC) staje się niewiarygodna — producent zaleca wyliczanie CO metodą Ficka. Fick wymaga SvO₂, które daje wyłącznie PAC.
- Sygnał „placement" / ciśnienie odczytywane z konsoli Impelli nie jest pomiarem hemodynamicznym (ani PAP, ani linii tętniczej) — nie używać go do decyzji.

1c. Po co właściwie ciśnienia płucne i prawego serca

Impella (LV) odciąża lewą komorę, ale demaskuje i obciąża prawą. Bez PAC nie zmierzysz PAP, RAP, PAPi ani PVR → nie wykryjesz wcześnie niewydolności RV i nie podejmiesz w porę decyzji o wsparciu prawokomorowym (Impella RP / RVAD / eskalacja do VA-ECMO). PICCO tego nie pokaże.

Dowody (skrótowo): Brak RCT potwierdzającego korzyść z PAC w CS — trwa wieloośrodkowe, randomizowane badanie PACCS (NCT05485376). Dane rejestrowe (CSWG) wskazują, że pełny profil hemodynamiczny z PAC przed wdrożeniem MCS wiąże się z niższą śmiertelnością wewnątrzszpitalną. Wyniki badania ESCAPE (PAC w niewydolności serca bez wstrząsu) nie odnoszą się do współczesnej populacji CS.

2. Podstawowe parametry PAC

2a. Ciśnienia mierzone bezpośrednio

2b. Parametry wyliczane

Wzory:

CPO  (W)    = MAP × CO  / 451
CPI  (W/m²) = MAP × CI  / 451
PAPi        = (PASP − PADP) / RAP
SVR         = 80 × (MAP − RAP) / CO
PVR         = 80 × (mPAP − PCWP) / CO
Fick CO     = VO₂ / (1,34 × Hb × (SaO₂ − SvO₂) × 10)

Nota redakcyjna: w równaniu Ficka użyto stałej Hüfnera 1,34 ml O₂/g Hb — do ujednolicenia z konwencją serwisu (1,34 vs 1,36/1,39), zgodnie z wcześniejszym ustaleniem.

PCWP — ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej

• Co to: surogat ciśnienia w lewym przedsionku (LAP) i pośrednio LVEDP — „okno" na obciążenie wstępne i zastój lewego serca. Norma 6–12 mmHg.
• Konsekwencje kliniczne:
• ↑ PCWP (>15–18 mmHg) → zastój płucny, przeciążenie/niewydolność LV.
• Pod Impellą spadek PCWP = skuteczne odciążenie LV — bezpośredni cel terapeutyczny urządzenia.
• Niskie PCWP przy wysokim RAP → przesuwa profil w stronę prawokomorowego (RV).
• PCWP koreluje ze śmiertelnością w ADHF-CS (słabiej w AMI-CS).

⚠️ Pułapki PCWP: zawyżają je niedomykalność/zwężenie mitralne (fala V), wysoki PEEP/auto-PEEP, niewłaściwa pozycja końcówki (strefa West 1/2 — mierzysz ciśnienie pęcherzykowe, nie naczyniowe). Odczyt zawsze na końcu wydechu.

PAPi — wskaźnik pulsacyjności tętnicy płucnej

• Wzór: (PASP − PADP) / RAP. Marker funkcji i rezerwy RV — zdolności prawej komory do generowania pulsacji w PA mimo obciążenia.
• Interpretacja:
• Niski PAPi (<~0,9–1,0) → dysfunkcja/niewydolność RV; predyktor niewydolności RV po implantacji LVAD oraz w zawale dolnościennym z zajęciem RV, a także potrzeby mechanicznego wsparcia prawokomorowego.
• Spadający PAPi pod Impellą LV → wczesny sygnał demaskowanej niewydolności RV.
• Czytaj łącznie z RAP/PCWP (>~0,63 → dysfunkcja RV) oraz z bezwzględnym RAP.

CPO — moc serca (cardiac power output)

• Wzór: MAP × CO / 451 (W). „Moc pompy" dostarczana do krążenia — iloczyn ciśnienia i przepływu na poziomie aorty.
• Interpretacja:
• Norma w spoczynku ≈ 1,0 W.
• CPO < 0,6 W → najsilniejszy hemodynamiczny korelat śmiertelności wewnątrzszpitalnej w CS (rejestr SHOCK).
• Cel po wdrożeniu inotropów/MCS: CPO > 0,6 W (próg w protokołach zespołów wstrząsowych, ocena ~24 h).
• Trend / dynamika (np. stosunek CPO w czasie) bywa cenniejszy niż pojedyncza wartość.

Czytanie profilu (parametry razem)

Tabela służy odczytowi monitorowania, nie zastępuje decyzji terapeutycznych.

Skróty

• PAC — pulmonary artery catheter (cewnik Swana-Ganza)
• CS / ADHF-CS / AMI-CS — wstrząs kardiogenny / w przebiegu ostrej dekompensacji HF / w przebiegu zawału
• tMCS / MCS — (przezskórne) mechaniczne wspomaganie krążenia
• RAP / CVP — ciśnienie w prawym przedsionku / ośrodkowe żylne
• PAP — ciśnienie w tętnicy płucnej; mPAP — średnie
• PCWP (PAWP/PAOP) — ciśnienie zaklinowania; LAP — w lewym przedsionku; LVEDP — końcoworozkurczowe LV
• PAPi — pulmonary artery pulsatility index
• CPO / CPI — cardiac power output / index
• SvO₂ / ScvO₂ — saturacja krwi żylnej mieszanej / centralnej
• SVR(I) / PVR — opór systemowy (indeksowany) / płucny; WU — jednostka Wooda
• CSWG — Cardiogenic Shock Working Group

Piśmiennictwo

1. 2025 ACC Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Cardiogenic Shock. JACC 2025. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.02.018
2. Hemodynamic monitoring in cardiogenic shock. PMC (open access). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10175734/
3. Contemporary approach to cardiogenic shock care: a state-of-the-art review. Front Cardiovasc Med 2024 (open access). https://www.frontiersin.org/journals/cardiovascular-medicine/articles/10.3389/fcvm.2024.1354158/full
4. Fincke R, et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock (rejestr SHOCK). JACC 2004. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2004.03.060
5. Garan AR, et al. Complete Hemodynamic Profiling With Pulmonary Artery Catheters in Cardiogenic Shock Is Associated With Lower In-Hospital Mortality (CSWG). JACC Heart Fail 2020. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jchf.2020.08.012
6. Tehrani BN, et al. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock (progi CPO >0,6 W, PAPi >1,0). JACC 2019. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109719304954
7. Advanced markers for hemodynamic monitoring in cardiogenic shock and end-stage HF — mini review (CPO, PAPi, RAP/PCWP, RVSWI). PubMed 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39808367/
8. Impella management — IBCC/EMCrit (CO metodą Ficka pod Impellą, ograniczenia konsoli). https://emcrit.org/ibcc/impella/
9. Monnet X, Teboul J-L. Transpulmonary thermodilution: advantages and limits (granice PICCO). Crit Care (open access). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5474867/
10. PACCS — Pulmonary Artery Catheter in Cardiogenic Shock Trial (NCT05485376). https://clinicaltrials.gov/study/NCT05485376