Definicje i klasyfikacja
| Stan | Kryterium |
|---|---|
| IAP prawidłowe (krytycznie chorzy) | 5–7 mmHg |
| „Szara strefa" | 8–11 mmHg |
| IAH | IAP ≥ 12 mmHg (trwale lub powtarzalnie) |
| IAH st. I–IV | 12–15 / 16–20 / 21–25 / >25 mmHg |
| ACS | IAP > 20 mmHg + de novo niewydolność narządowa |
| APP (cel terapeutyczny) | MAP − IAP ≥ 60 mmHg |
Pomiar IAP
Standard: cewnik Foley → pęcherz opróżniony → wlew 25 ml NaCl 0,9%
Pozycja: supine, koniec spontanicznego wydechu, brak skurczów brzucha, przetwornik na poziomie linii pachowej środkowej
Alternatywy: sonda NG/PEG (porównywalna dokładność – przydatna przy anurii)
Zasada: oceniaj trend, nie pojedynczy pomiar
Kluczowe czynniki ryzyka (modyfikowalne!)
- Masywna resuscytacja płynowa / dodatni bilans płynowy
- Sepsa, SIRS, kwasica metaboliczna, hipotermia
- Wentylacja mechaniczna: PEEP > 10 cmH₂O, Ppeak > 28 cmH₂O
- Niedrożność (porażenna lub mechaniczna), gastropareza
- Operacje metodą damage control, packing jamy brzusznej
- Otyłość brzuszna, wodobrzusze, zapalenie trzustki
- Pozycja prone, wezgłowie > 30–45°
Konsekwencje narządowe IAH/ACS
Układ oddechowy: uniesienie przepony → ↑ Paw, ↓ FRC, niedodma, ↑ PVR → przeciążenie RV → zespół małego rzutu; hiperkarbia + hipoksemia tworzą błędne koło
Układ krążenia: ↓ powrotu żylnego (ucisk żył) → ↓ CO i preload; ↑ obciążenie następcze; AF; monitoring hemodynamiczny utrudniony
→ CVP bezużyteczne; PiCCO/LiDCO niekalibrowane — nie stosować; Swan-Ganz przy zaawansowanej RV failure; echokardiografia + IVC POCUS — preferowane
Nerki: ↓ perfuzji nerkowej (zastój żylny + ↓ CO) → AKI → aktywacja RAA → retencja sodu/wody — pogłębianie ACS
OUN: ↑ IAP → ↑ ciśnienia śródpiersiowego → utrudniony odpływ żylny z czaszki → ↑ ICP (istotne przy TBI i otyłości)
Przewód pokarmowy: niedokrwienie ściany jelita → translokacja bakteryjna → sepsa brzuszna → MOF; upośledzone żywienie dojelitowe; gastropareza; perforacja/krwawienie
Wątroba: ↓ przepływu w żyle wrotnej i tętnicy wątrobowej → ↓ CYP450, hipoalbuminemia, hipoglikemia, skaza osoczowa
Diagnostyka obrazowa (uzupełnienie IAP)
- POCUS (pierwsza linia): ocena treści żołądka/jelit, kolekcji płynowych, możliwość drenażu przyłóżkowego, ocena IVC
- TK: swoiste dla ≥ III° IAH; wskaźniki: RBS (przekrój AP/poprzeczny > 0,8) i PAR > 0,52 (swoistość 85%, czułość 57%); ograniczenia: transport, promieniowanie, brak protokołów
- Indocyjanina zielona (ICG): przyłóżkowa ocena funkcji wątroby — prosta, powtarzalna
Postępowanie (WSACS algorithm)
Leczenie zachowawcze (etapy)
- Poprawa podatności ściany brzucha
- Sedacja/analgezja (unikaj dysharmonii pacjent–respirator)
- Wezgłowie ≤ 30°
-
Zwiotczenie (w uzasadnionych przypadkach)
-
Dekompresja światła przewodu pokarmowego
- Sonda NG do odbarczenia żołądka
- Leki prokinetyczne
-
Wlewki doodbytnicze
-
Ewakuacja kolekcji płynowych
- Drenaż przezskórny pod kontrolą USG/TK (pierwsza linia)
-
Laparotomia dekompresyjna — gdy brak efektu
-
Optymalizacja perfuzji (APP ≥ 60 mmHg)
- Katecholaminy dobierane na podstawie monitorowania hemodynamicznego
- Płynoterapia restrykcyjna — unikaj liberalnej resuscytacji!
-
Przy przeciążeniu: diureza wymuszona lub CRRT
-
Wentylacja protekcyjna — minimalizacja VILI przy zapewnieniu oksygenacji i eliminacji CO₂
Leczenie chirurgiczne
Laparotomia dekompresyjna z otwartym brzuchem (open abdomen) — gdy IAP > 20 mmHg z narastającą niewydolnością narządową i brak odpowiedzi na leczenie zachowawcze.
Kluczowe przesłanie kliniczne
IAH/ACS to modyfikowalne patologie. Regularny pomiar IAP u chorych z czynnikami ryzyka, wczesna interwencja i terapia celowana (APP ≥ 60 mmHg) istotnie ograniczają ryzyko MOF i poprawiają rokowanie.